SITUAZIONI DI SCOMPENSO IN ADOLESCENZA E LAVORO CON LE FAMIGLIE.
Benedetti, Russo, Benvenuti, Losco - ASL di Firenze, Villa Basilewsky
(4 nov 2005 : presentazione a Palazzo Vecchio, mese della Salute Mentale)
(trascrizione delle 'slides' presentate)
1 - Esplorazioni nel mondo familiare,.
Modello di intervento basato su un pensare psicoanaliticamente, integrato da apporti sistemici, e della teoria caos deterministico: Approccio fin dall’inizio con la famiglia, genitori e interessato. Setting variabile, elastico, ed evolutivo.
2 - CARATTERISTICHE DEI CASI IN CARICO
13 casi in 2 anni
Età: 12-16 anni
Sintomi individuali: fobia scolare, fobia sociale, depressione, episodi e spunti deliranti acuti e cronici, disturbi del comportamento, condotte antisociali, ’DOC’, ‘claustrofobia’,
situazioni spesso cronicizzate, con interventi precedenti prolungati, privati e pubblici e una riacutizzazione che determina una richiesta urgente
3 - Situazione familiare
10 famiglie biparentali
2 famiglie separate
3 famiglie adottive(su 13..)
4 - Descrizione dell’intervento:
fase preliminare
Nasce come un’’esplorazione della parte nascosta dell’iceberg", che proponiamo esplicitamente alla famiglia, quando arriva portanto il sintomo o la crisi del singolo figlio, solitamente con aspetti di urgenza.
La crisi, acuta o cronica, investe anche tutta la famiglia, oltre che il singolo.
Proponiamo di allargare l’osservazione dal singolo all’intera famiglia con un lavoro esplorativo che permetta di capire meglio la situazione e di avere più elementi di valutazione.
Questo permette anche di superare i rifiuti e le resistenze del singolo, che spesso non sarebbe disponibile a un lavoro individuale ma è invece disposto a
partecipare a un lavoro che tende ad aiutare tutta la famiglia.
5 - I FASE
Se la famiglia accetta (10 casi su 13) iniziamo con sedute a cadenza di una o due sedute la settimana, introducendo un secondo operatore.
L’ottica è quella di far emergere l’organizzazione della famiglia dalla ‘nebbia’ che tende a renderla invisibile, nascosta. O dal ‘fumo’, ‘polverone’che è creato dagli agiti dei vari membri e dalla pressione a un intervento di ‘urgenza’. Ciò e’ un’espressione della ‘confusione’, che è una difesa da qualcosa che è temuto ed evitato.
Un aspetto cruciale è quello dei 'problemi di comunicazione’ fra i vari membri. Spesso questa è la ‘diagnosi’ iniziale e di lavoro che noi proponiamo.
6 - Questa fase si base essenzialmente sulla funzione del setting per raccogliere nella situazione gli elementi dispersi : richiede fondamentalmente la ‘resistenza’ degli ‘esploratori’ a tutti i tentativi portati avanti per alterarlo.
Possono manifestarsi in questa fase aspetti transferali molto pesanti, anche sotto la forma di agiti esterni di ‘attacco alla funzione di legame’ che mettono talora a dura prova gli operatori.
Più è patologica l’organizzazione familiare e la personalità dei membri e più pesanti sono gli attacchi e gli agiti. Si rivelato essenziale la presenza di due operatori, per condividere le valenze transferali e controtransferali che sarebbero forse quasi impossibili da reggere per un solo operatore
Importante si è rivelato in questi casi l’attenzione ai possibili agiti di controtransfert e il loro contenimento nel gruppo dei colleghi del Servizio. 
7 - II FASE
La costituzione e la difesa del setting permette via via la manifestazione in seduta di certe configurazioni costanti tipiche della famiglia che possono essere riconosciute e messe a fuoco. Gli elementi dispersi si raccolgono insieme e si manifesta un significato che coagula l’esperienza familiare disgregata. Sono evidentemente aspetti dolorosi, incistati ed evitati.
Essenziale è qui il metodo osservativo: l’osservazione dei fenomeni, guidata dall’intuizione degli operatori – forgiata dalla formazione e dall’esperienza, che possono metterli a fuoco e proporli all’attenzione della famiglia, resistendo ai loro tentativi di evitamento.
8 - Dopo che il setting è stato stabilito: diminuiscono gli attacchi e gli agiti (ricorda molto le fasi del ‘processo psicoanalitico’ di Meltzer: è in realtà un processo analitico di gruppo-famiglia che per molti versi è corrispondente a quello dell’individuo) e le configurazioni patologiche dominanti diventano riconoscibili, come per il venir meno della nebbia e del ‘polverone’ e possono essere messe a fuoco ed esaminate.
9 - Il nome che hanno avuto, frequentemente, è ‘le cattive abitudini’. In realtà queste costituiscono quasi una prigione in cui sono rinchiusi i vari membri della famiglia, e spesso i sintomi e i comportamenti acquistano il significato di segnali di allarme volti ad attirare l’attenzione a qualcosa di non più sostenibile. E’ abbastanza stupefacente quanto succede in questa fase, sia in seduta che nell’organizzazione esterna: spesso in seduta i bambini, che prima erano coinvolti, spesso spinti in primo piano, caricati di responsabilità, cominciano a giocare per conto loro, mentre parlano gli adulti: sembra di assistere a una ricostituzione di una stanza degli adulti e una dei bambini, comunicanti ma separate
10 - III FASE
A questo punto solitamente passiamo a vedere i genitori da soli per proseguire il lavoro fra adulti.
All’esterno anche gli spazi architettonici familiari sembrano ricostituirsi. I bambini tornano a dormire separatamente, i genitori tornano ad occupare la loro stanza. La confusione adulti/bambini diminuisce
11 - Anche nel caso di genitori separati: quelli ‘separati in casa’ tornano nella stanza dei genitori, pur senza rioccupare il letto coniugale, quelli separati effettivamente trovano modi di comunicazione più maturi. I sintomi del paziente diminuiscono: viene ripresa la scuola se questa era stata abbandonata, viene ripreso il contatto sociale se questo era cessato, diminuiscono i sintomi Ossessivi-Compulsivi e Deliranti, o gli agiti comportamentali e delinquenziali: si assiste in effetti alla ripresa di uprocesso evolutivo (si esce dall’area di parcheggio per riprendere la strada).
Si manifestano aree di sofferenza dei genitori, isolate e sequestrate come in tabù innominabili finora che i genitori a questo punto possono riconoscere ed eventualmente affrontare in spazi separati. E riprendono più consistenza le loro funzioni genitoriali..
12 - L’aspetto quasi ‘miracoloso’ di queste quasi ‘guarigioni’ sembra attribuibile in realtà a un effetto di liberazione di potenzialità esistenti ma bloccate. Come il classico‘ bastone fra le ruote che blocca il carro, o la bicicletta: se non si vede e ci si ostina a spingere si rischia di far altri danni, spesso irrimediabili (effetti iatrogeni?, collaterali?…): se si vede il bastone e si toglie, la bicicletta torna a muoversi.
13 - Ovviamente non è un processo lineare, ordinato, ma fatto di passi avanti e indietro, dove è fondamentale la resistenza e il mantenimento del setting, come spazio quasi laboratorio dove si possono raccogliere e osservare i fenomeni che altrimenti sono sommersi dalla confusione esterna.
14 - RISULTATI
Nei casi finora seguiti ed effettivamente iniziati (10) abbiamo avuto finora solo un ritiro, in una situazione inviata dall’esterno. Gli altri casi hanno continuato tutti fino a una dimissione concordata o sono ancora in carico, tutti (o quasi) con segni di una ripresa dell’evoluzione individuale e familiare.
Alcune situazioni sembrano aver bisogno di un sostegno prolungato, e vanno in crisi durante o dopo le vacanze e il processo deve riprendere da fasi precedenti.
Siamo comunque colpiti dall’efficacia dell’intervento e dalla sua ‘economicità’.
15 - Fasi critiche:
fase preliminare due famiglie non hanno accettato l’intervento proposto o lo hanno abbandonato subito. Particolare: due famiglie adottive
Fase iniziale (di definizione setting e raccolta dei fenomeni dispersi) : particolarmente difficile sostenere gli attacchi specialmente nelle famiglie con manifestazioni psicotiche
Fase evoluta: delicatezza e sensibilità a vacanze, spostamenti, alterazioni del setting.
16 - Concretizzazione della problematiche nell’organizzazione familiare, anche nell’aspetto pragmatico, ‘architettonico’.
Modifiche ‘architettoniche’ riflettono e ‘catalizzano’ modifiche interne (fino a un certo punto).
17 - Intervento ‘puntiforme’ con ottica che modifiche minime in punti e momenti scelti possono determinare cambiamenti marcati (teoria del caos deterministico e dei cambiamenti catastrofici/biforcazioni)
Ma necessario comunque un intervento complesso per la marcata resistenza al cambiamento.
18 - RIFLESSIONI E CONSIDERAZIONI
MODELLI CONCETTUALI DI FAMIGLIA
Famiglia come ‘organismo’, con una sua propria evoluzione e manifestazioni, che sono leggibili come manifestazioni dell’insieme, di un tutt’uno di cui i componenti sono parti. Spesso le caratteristiche osservate sono simili alle caratteristiche individuali, come fenomeni di ‘gruppalità’.
19 - Famiglia come ‘sistema complesso’, caratterizzato da un funzionamento che ricorda, per certi versi, i fenomeni della complessità e del caos indagati negli ultimi decenni a più livelli ed hanno portato a modelli matematici esplicativi e predittivi (Effetto farfalla, Lorenz).
20 -Famiglia come ‘gruppo di lavoro’ vs gruppo per ‘assunti di base’ (WE Bion). Il ‘GDL’ è una funzione del gruppo che permette di perseguire lo scopo del gruppo. Il ‘gruppo di lavoro’ è caratterizzato dalla condivisione consapevole di obiettivi, scopi, metodi e strumenti, da parte delle parti adulte del gruppo (e della personalità); i ‘gruppi per assunti di base’ (per Bion: Attacco-Fuga, Coppia, Dipendenza) sono caratterizzati dalla prevalenza inconsapevole di scopi che contrastano con lo scopo ufficiale, manifesto, e sono portati avanti e spesso condivisi dalla parti infantili del gruppo (e della personalità). Possono essere considerati come caratterizzati da una pseudo-funzione alternativa e sostitutiva, che mantiene la coesione del gruppo ma interferisce con il suo scopo e ne blocca l’evoluzione.
21 - Il GDL famiglia ha come scopo la costituzione di un luogo favorevole all’evoluzione di tutti i suoi membri e allo sviluppo dei bambini; la coppia genitoriale è una funzione del GDL che permette la coesione e l’evoluzione della famiglia e dei suoi membri.
Caratteristiche sono la distinzione chiara adulti/bambini e responsabilità, guida e carichi emotivi sono sostenuti dalle figure adulte . In situazioni carenziali o patologiche questa funzione è sostituita e disturbata da pseudo-funzioni, pseudo-coppie che portano a, e si rendono visibili con, una globale alterazione della struttura ‘architettonica’ della famiglia e un effetto di confusione.
Coppie genitore-figlio sostituiscono la coppia genitoriale come fulcro della famiglia: la stanza dei genitori e il letto matrimoniale sono occupati da una pseudo-coppia e l’altro genitore è spodestato.
22 - Concezione evolutiva di fondo dell’assetto individuale e familiare, strettamente connessi nella crescita individuale e della famiglia, come fasi successive di equilibrio e momenti di cambiamento/squilibrio che caratterizza tutto il corso della vita (ciclo vitale).
Equilibrio precedente - squilibrio - nuovo equilibrio.
Un equilibrio, un contenitore che andava bene fino a un certo punto diventa poi, come il guscio per il pulcino, incompatibile col proseguimento dello sviluppo e deve essere sostituito, talvolta rotto.
23 - Equilibrio patologico, cioè ‘contenitore patologico’: rigido, si oppone al cambiamento (rifugio mentale, claustrum, sia individuale che familiare: i termini usati rendono ragione degli aspetti in cui famiglie e individui si trovano imprigionati, e degli agiti eclatanti e talora tragici che spesso sono messi in atto per fuggire dalla prigione o per ribellarsi.
24 - Crisi come fine di un assetto e ‘scelta’ di un altro (fenomeno fisiologico, entro certi limiti)
Scompenso come crollo di un assetto e mancanza, impossibilità di evoluzione e scelta di un altro assetto. (fenomeno psicopatologico)
I momenti di passaggio da un livello all’altro sono momenti di instabilità in cui si possono manifestare aspetti critici. Ugualmente un’eccessiva resistenza al cambiamento puo’ portare la situazione a un livello di deflagrazione.
25 - la marcata resistenza al cambiamento è dovuta alla percezione che un cattivo equilibrio (contenitore patologico o inadeguato) è comunque miogliore di una assenza di equilibrio.
L’intervento tende a fornire un contenimento provvisorio e contemporaneamente a far evolvere la situazione verso un contenitore più adeguato.
