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Difficoltà di sviluppo e difficoltà di funzionamento

Le riflessioni seguenti derivano dal ripensamento dell'esperienza clinica e di vari concetti della psichiatria e psichiatria infantile, alla luce del metodo esplorativo, o osservativo-esplorativo e di un modello evoluzionistico dello sviluppo psichico e delle sue difficoltà, che mi si è progressivamente imposto nella pratica e nella riflessione.

Uno dei (pochi) effetti utili, a mio avviso, delle classificazioni che hanno dominato la psichiatria degli ultimi decennti  (DSM e ICD10) è di aver facilitato la distinzione, nei disturbi psichici dell'età evolutiva, fra i disturbi di sviluppo dell'apparato psichico e delle sue funzioni rispetto ai disturbi di funzionamento di un apparato invece normalmente evoluto. La distinzione è ovviamente grossolana, come tutte le distinzioni in ambito psichico: più che una netta separazione fra due categorie, verosimilmente si tratta di un continuum fra maturazione di funzioni psichiche da un lato, e disturbo del loro funzionamento , dall'altro, in cui questi aspetti sono variamente mescolati.

Per le difficoltà di sviluppo nella prima infanzia, un altro utile contributo è venuto dal sistema classificatorio Zero to three che ha introdotto categorie diagnostiche che possono essere considerate 'provvisorie', utili come ipotesi di lavoro per eventuali interventi.

In psichiatria dell'età evolutiva è utile, a mio giudizio, considerare le diagnosi come ipotesi di lavoro, e non come categorie assolute; inoltre come diagnosi di 'processo' patologico, che coinvolge individuo, famiglia, ambiente, e non come 'malattia'. E' ovviamente una concezione opposta a quella categoriale della psichiatria odierna e al suo ridicolo concetto di 'comorbilità', che vede più 'malattie' sovrapporsi - e quasi da 'curare' separatamente, come se uno avesse sia una carie dentaria che un foruncolo al sedere -  invece che un processo patologico che può produrre manifestazioni diverse.

A me sembra intuitiva la distinzione sopraddetta, fra situazioni in cui è lo sviluppo della personalità che è disturbato, globalmente o per aspetti settoriali ( funzioni cognitive, di comunicazione, linguaggio, apprendimento, capacità prassiche, relazionali, ecc) rispetto alle situazioni in cui in una personalità globalmente evoluta in modo adeguato all'età si manifestano disfunzioni e sintomi che ne disturbano il funzionamento, come nel caso di balbuzie, tic, sintomi nevrotici, fobici,ossessivi, ecc o psicotici, allucinazioni, delirio,  o alterazioni dell'umore .  Si può pensare che fra i disturbi di sviluppo e i disturbi di funzionamento si collocano a livello intermedio un tipo di disturbi poco definiti nell' età evolutiva e che negli adulti costituiscono i disturbi di personalità, tipo borderline e altri, in cui i disturbi del funzionamento appaiono legati a carenze di sviluppo e apprendimento non tanto cognitivo ma di modalità di gestione autonoma delle emozioni e di comunicazione e contatto sociale.

Credo che non occorra sottolineare come questa concettualizzazione abbia delle ripercussioni importanti sugli interventi da mettere in atto. Nei disturbi di sviluppo gli interventi dovrebberono essere volti facilitare lo sviluppo, favorendo il superamento o la riduzione degli ostacoli e degli impedimenti, prima fra tutti quelli ambientali, in attesa di avere gli strumenti per intervenire su quelli presupposti genetici e neuronali. Invece nei disturbi di funzionamento gli interventi dovrebbero avere come focus gli elementi che ostacolano il funzionamento psichico, anche qui ambientali e personali. Ma in realtà anche in questi ultimi casi spesso i disturbi di funzionamento (deliri. fobie, ossessioni) riflettono la presenza di ostacoli al proseguimento dello sviluppo, ad esempio in adolescenza e l'intervento in quest'ottica dovrebbe essere volto a facilitare la ripresa dello sviluppo interrotto e non tanto all'eliminazione del sintomo che di solito, con la ripresa dell'evoluzione, si scioglie come neve al sole.

Esempio di classificazione usata a Villa Basilewsky. A sinistra un estremo, a destra quell'altro del continuum fra disturbi dello sviluppo  (A)e disturbi del funzionamento(Z), come componenti del quadro clinico, con A/Z variabile in modo decrescente da destra a sinistra,

Da notare che i disturbi dell'umore si prestano ad essere compresi nel gruppo dei disturbi internalizzati, più vicini all'estremo Z, per la componente Depressiva, invece a un livello intermedio fra A e Z, cioè fra i disturbi esternalizzati, per la componente Maniacale. La bipolarità è sempre sfuggente, ed è noto come possano esservi scivolamenti e confusione fra Iperattività e Maniacalità  ( o ADHD e SB)