Questionario

Può essere utile per la richiesta di consulto su bambini piccoli e non (questioni di sviluppo psicomotorio, linguaggio, comportamento, relazionalità, problemi scolastici, ecc): dopo aver illustrato i motivi della richiesta, si prega di allegare le seguenti informazioni, rispondendo se possibile a tutte le domande, anche se in modo sintetico, non più di due pagine, per favore. Potete fare copia/incolla sulla pagina del vostro consulto. Le varie voci sono una falsariga, uno spunto da seguire per dare le informazioni necessarie per conoscere lo sviluppo del bambino e il funzionamento familiare.
Si consiglia di non limitarsi a risposte sì - no o poco più ma di rispondere descrivendo i vari aspetti con le proprie parole dando tutte le informazioni possibili.

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QUESTIONARIO SULLO SVILUPPO PSICOMOTORIO SIMBOLICO-LINGUISTICO E RELAZIONALE

composizione familiare; età dei componenti .....

età del bambino/a

problemi in gravidanza.............

NASCITA
a che settimana ………….
Parto ( naturale, cesareo - eventuali motivi-, difficoltà)……………
alla nascita : peso, altezza, circonferenza cranica ...
(eventuali curve di accrescimento epoche successive)……...
indice di Apgar: 1'……./ 5'……….. durata del ricovero in ospedale……..

PRIMI MESI
allattamento: materno ……. artificiale ……… a orario o a richiesta...
inizio pappine, minestrine, ecc...
svezzamento (DISTACCO DAL SENO, o dal biberon), età ……… facile ... difficile ....
eventuali difficoltà....
ritmo sonno veglia nei primi mesi, orari, difficoltà...
persone che lo accudivano
...

EPOCA SUCCESSIVA
alimentazione..., sonno ...., orari e modalità (dove dorme, come si addormenta, ecc)
abitudini ( ciuccio, biberon, orsacchiotto, copertina, ecc) ..... tempo video: televisione, telefonini, tablet...

SVILUPPO PSICO-MOTORIO:
dove veniva tenuto preferenzialmente dopo i primi mesi, da sveglio: in braccio, nel lettino, nel box, sul passeggino, sul tappeto, libero di muoversi ecc.
seduto da solo a che età .....
primi spostamenti a che età e come: rotolando, strisciando
primi passi da solo........
capacità motorie attuali....
controllo sfinterico (pipì e popò) a che età.....

RELAZIONE e COMUNICAZIONE nel primo anno di vita
primi sorrisi ...
curiosità verso oggetti e persone, attenzione, capacità di seguire con lo sguardo
facilità al pianto e facilità a consolarlo, coccolarlo, ecc ...
facilità a capirlo e interagire...
lallazione, gorgheggi...
reazione di fronte a persone e ambienti nuovi (diffidenza, paura, pianto...) ...
modalità di accudimento: ansioso, apprensivo, preoccupato, tranquillo, sicuro ...

SVILUPPO SIMBOLICO
LINGUAGGIO:
(età di inizio)
prime parole ......
due parole insieme ...
uso del no e del sì ....
frase minima (verbo e sostantivo )....

INTERESSE E CURIOSITÀ PER GLI OGGETTI
USO DEI GIOCHI ( gioco funzionale ....imitativo .....rappresentativo )....

DISEGNO SPONTANEO
scarabocchio , linee, cerchi... omino-testone ... figure, casetta, ecc
...

ATTENZIONE nelle varie attività e interessi: breve ... lunga .... ...

INTERESSE E CURIOSITÀ VERSO LE PERSONE ..................

figure principali cui è attaccato............

REAZIONI AL DISTACCO dai genitori................

RAPPORTO CON LE PERSONE... adulti ...... bambini.....

COMPRENSIONE DELLE COSE E DELLE RICHIESTE ....

COMUNICAZIONE DEI SUOI BISOGNI E DESIDERI ....

COMPORTAMENTO
(iperattivo, capriccioso, tranquillo, ecc)....,
adesione a regole, orari, limiti, ....
obbedienza agli adulti .....
reazione a divieti, frustrazioni ....
capricci, bizze ...
paure, fissazioni....

SCOLARIZZAZIONE
asilo nido ………. A che età ……………. Reazioni eventuali ………….
Scuola materna …………….. eventuali difficoltà di inserimento, ambientamento............
Successive scuole ....... apprendimento ........ comportamento .........

RAPPORTI SOCIALI, amicizie, attività extrascolastiche, occasioni di incontri con altri........ ...

SITUAZIONE FAMILIARE
altri conviventi (nonni, parenti, ecc) …………
Organizzazione familiare per l'accudimento (orari dei genitori, nonni, baby sitter, ecc), (descrivete come siete organizzati, la giornata tipo del bambino).......
modalità educative (permissive, ferme, severe, variabili, orari di sonno, dove dorme, chi 'comanda',- nel senso di 'chi sta ai comandi' ecc .....).........,

tempo video (cioè passato alla televisione, video-giochi, telefonino ecc)

EVENTI PARTICOLARI,
cambiamenti, trasferimenti, lutti, difficoltà, malattie di familiari, ecc....
Visite mediche, ospedale, altro......
Eventuali esami fatti e referti (Udito, vista, eeg, rmn,...)
Altre osservazioni ……….

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