Comportamento autistico e comportamenti di rifiuto e ritiro sociale in diverse età

Alcuni comportamenti che a volte giungono all'attenzione dello psichiatra o del neuropsichiatra infantile mi sono tornati alla mente con insistenza in quest'ultimo periodo.
Sono situazioni che sembrano caratterizzate da un rifiuto cosciente da parte dell'interessato di adattarsi a richieste sociali tipiche delle diverse età, per cui spesso lo pongono in contrasto con familiari e istituzioni, e talvolta evocano il ricorso a diagnosi psichiatriche per spiegarle e 'curarle'
Nelle diverse età tale comportamento prende aspetti diversi.

Età adulta
Nell'età adulta troviamo ad esempio persone che a un certo punto si isolano dal loro contesto sociale, lasciando lavoro, famiglia e spesso scompaiono letteralmente senza essere più ritrovati. Se ne occupano trasmissioni tipo 'Chi l'ha visto', ecc. Ci sono casi abbastanza famosi, intorno a cui sono sorte storie più o meno misteriose e romanzate, tipo quella del fisico nucleare Ettore Maiorana, scomparso negli anni trenta, se non erro, di cui Leonardo Sciascia fece un breve romanzo-inchiesta, o dell'economista Federico Caffè, scomparso dall'oggi al domani negli anni ottanta del secolo scorso.
D'altronde una volta, forse ancora, alcune persone abbandonavano la vita vissuta fino allora per ritirarsi nei conventi, d'altronde la vita monastica poteva attrarre uomini e donne non solo per vocazione religiosa o altri motivi ma anche per il ritiro dal mondo che comportava o permetteva.
Altre persone cambiano radicalmente vita a un certo punto della loro evoluzione, o partono per lunghi viaggi che li tolgono dall'ambiente abituale. Anche qui nelle motivazioni possibili rientra un rifiuto della situazione quo ante. Fin qui questi comportamenti non sono stati ancora etichettati dalla psichiatria con diagnosi allusive a qualche patologia cerebrale. In altri invece non è stato così.

Adolescenza, post-adolescenza

Negli ultimi anni è arrivata all'attenzione anche dei mezzi di informazione, oltre che degli addetti ai lavori, la condizione di giovani adulti o tardo-adolescenti che letteralmente si chiudono in casa, nella loro stanza – da cui il termine giapponese Hikikomori- e rifiutano contatti sociali con chiunque, limitandosi spesso solo a permettere alla madre di passare loro da mangiare attraverso uno stretto pertugio socchiudendo la porta. Un ritiro totale dalla vita esterna, reso possibile dall'ambiente familiare, in qualche modo condiscendente. Ho visto diverse di queste situazioni, negli anni, quasi tutte estremamente impervie a conoscerle e di soluzione estremamente difficile.
Altre di grado meno estreme, ma con evitamento di rapporti sociali e vita molto limitata sono definite come 'fobia sociale', quando non sono associate ad altri sintomi che portano a diagnosi più gravi.

Preadolescenza

Un altro comportamento simile, in età più giovane, all'epoca delle elementari o medie, caratterizzato dal rifiuto – termine che compare anche nella definizione diagnostica che fanno gli psichiatri- è appunto il 'rifiuto della scuola', o 'fobia scolare', che vede ragazzi e ragazze senza particolari problemi di apprendimento che gradualmente arrivano a rifiutarsi di andare a scuola, senza motivazioni evidenti legate all'ambiente scolastico, anche se spesso mantengono altri contatti extrafamiliari, per attività sportive o un minimo di contatti con amici. Si possono spesso trovare, approfondendo questi casi, situazioni di difficoltà intrafamiliare che creano un grande senso di insicurezza al bambino o ragazzo, malattia di un genitore, difficoltà simili, che lo portano a non voler abbandonare la casa, quasi per il timore di non ritrovarla al ritorno.
Nella stessa età si trovano spesso situazioni e comportamenti caratterizzati dal rifiuto di adeguarsi a regole e limiti sociali e all'autorità degli adulti. Tali situazioni, che creano spesso gravi scompigli nelle scuole, sono oggi diagnosticate come 'disturbi oppositivo-provocatori'.

Seconda infanzia

Retrocedendo nell'età in epoca di scuola materna si trovano bambini che non parlano a scuola e fuori dell'ambiente familiare, anche se parlano bene in famiglia. Anche in questo caso il comportamento sembra esprimere un rifiuto, in questo caso di esprimersi con il linguaggio parlato, mentre aderiscono ad attività proposte e anche sono disponibili più o meno a comunicazioni non verbali. La diagnosi coniata dagli psichiatri per questi casi è di 'mutismo elettivo', poi modificato in mutismo 'selettivo', passando dal sottolineare la 'scelta' di non parlare al 'selezionare' le situazioni in cui il bimbo parla o meno. Forse è per negare che si tratti di una 'scelta' consapevole, preferendo pensare a un comportamento meno consapevole e determinato, evocato da ambienti 'selezionati'. Ma nei casi che ho visto la'scelta' era evidente eccome.

Prima infanzia

Infine, a età ancora più piccole, nel secondo e terzo anno di vita, mi è capitato di vedere bambini che limitano il loro interesse e la loro relazione agli oggetti , giochi, ecc, che usano in maniera adeguata, ma rifiutano ed evitano completamente di avere a che fare con le persone. Sono bambini che mostrano spesso una comprensione e intelligenza normali ma non hanno contatto con altri e non comunicano né parlano.
Un passo ulteriore è quello di bambini che non sono interessati né a persone né a oggetti, se non in modo limitato e spesso atipico, non usano gli oggetti e le persone secondo la loro funzione, ma solo con modalità atipiche, idiosincratiche. Questi bambini sembrano rifiutare e ritirarsi dalla vita sociale e anche dalle cose del mondo, non mostrando interesse ed evitando o reagendo con irritazione ai tentativi di coinvolgerli. Il loro sviluppo globale può venirne ostacolato o arrestato. Questi bambini sono quelli che di questi tempi vengono per lo più diagnosticati come 'autistici' o almeno 'entro lo spettro autistico'.

Rifiuto e ritiro

Tutti questi comportamenti sono caratterizzati dal rifiuto e in diversa misura dal ritiro dai rapporti con gli altri. Il meccanismo sembra lo stesso ma le conseguenze possono essere molto diverse a seconda dell'età in cui si manifesta. In un adulto le capacità globali maturate vengono di solito mantenute, come anche nei soggetti in età evolutiva, che forse possono non acquisire o perdere capacità non ancora maturate o apprese solo da poco; nei bambini di pochissimi anni lo sviluppo può esserne ostacolato più marcatamente e possono non venire acquisite la gran parte delle capacità che dipendono dall'interazione sociale, come il linguaggio, le capacità di adattamento e di affrontare situazioni diverse. Al rifiuto si aggiungono quindi le conseguenze di mancate esperienze e mancato apprendimento di capacità sociali e individuali.

Comportamenti o patologie?

Le situazioni descritte sono state quasi tutte in qualche modo ridotte a patologie psichiatriche, con diagnosi diverse, dall'Ikikomori (ancora manca una diagnosi 'occidentale'), alla fobia sociale, alla fobia o rifiuto scolare, al mutismo elettivo-selettivo... Nei bambini molto piccoli si è parlato dapprima di 'autismo' e poi, più recentemente, di 'spettro autistico', concetti confusi e a mio avviso erronei con cui forse si sono creati più problemi -terminologici, diagnostici, epidemiologici- di quelli che si volevano risolvere. Non si sono però trovate prove o tracce di patologie cerebrali organiche, che io sappia.

Deficit o rifiuto?

Chiunque abbia avuto contatto ed esperienza di rapporto con bambini cosiddetti autistici – non solo a livello di compilazione di test o di esecuzioni di calcoli di punteggi – si è trovato di fronte il rifiuto da parte del bambino e la strenua resistenza ad essere coinvolto in qualche modo in una relazione o condivisione. Il bambino che si dedica – in modo adeguato alla sua età – a giochi e oggetti, ma rifiuta ed evita con espressione impassibile il coinvolgimento con le persone, dà l'idea di una scelta consapevole di evitare questo tipo di esperienza, cioè la relazione con una persona.

Una situazione fisiologica nello sviluppo normale, la reazione all'estraneo

Talvolta un bambino può avere un atteggiamento di rifiuto e paura all'inizio della conoscenza con un estraneo: è la ben nota reazione all'estraneo, che compare verso gli otto mesi, caratterizzata appunto da diffidenza rifiuto ed evitamento e anche manifesto disagio e pianto alla vista di una persona non conosciuta. Quasi tutti i bambini nella stanza di visita col medico, all'inizio sono guardinghi e si tengono alla larga, ma poi verificano la situazione e se si sentono al sicuro e a loro agio hanno un'evoluzione talora molto rapida e molto evidente durante la visita, arrivando spesso a familiarizzare apertamente con la persona con cui sono entrati a contatto e a godere di un'esperienza relazionale significativa. Alcuni bambini hanno difficoltà a superare questa fase e ad apprendere modalità più evolute di controllare l'ansia sociale e l'esposizione e una situazione estranea e di pericolo.

Cause

Tornando alle situazioni caratterizzate dal rifiuto, viste sopra – ne tralasciamo altre, come ad esempio l'anoressia nervosa, 'rifiuto del cibo' e il rifiuto del controllo sfinterico, ritenzione fecale - encopresi. - come darsi conto di modalità di reazione apparentemente così diverse nelle diverse età, ma con caratteri così simili? Lesioni cerebrali, cellulari, alterazioni biochimiche che provocano una rezione di rifiuto e ritiro? Finora non sono state dimostrate. Aspetti psicologici, psico-sociali?

Il meccanismo 'attacco-fuga'

A questo proposito è noto che a livello primitivo -nella scala animale ma anche in quella umana -la reazione più tipica di fronte a una situazione di pericolo, non conosciuta, estranea, di allarme, è quella chiamata 'attacco-fuga': sembra che il soggetto abbia per difendersi solo l'alternativa fra attaccare o fuggire, in dipendenza dai rapporti di forza del momento. A questo proposito , per quanto riguarda l''attacco' mi vengono in mente certi bambini che mostrano un comportamento aggressivo e picchiano, mordono graffiano coetanei e anche adulti, senza mostrare paura e sfidando anche rimproveri e punizioni o addirittura 'botte', a volte con la tipica frase di sfida' non mi hai fatto niente'... Che questi bambini per qualche motivo attuino la soluzione dell'attacco, fra le due opzioni possibili, di fronte a una situazione che percepiscono di minaccia?
Ma a parte questi bambini è comprensibile che a certi livelli di età e capacità e maturazione forse la sola alternativa disponibile possa essere la fuga, il rifiuto, il ritiro e evitamento, perchè i rapporti di forza, per così dire, sono troppo sfavorevoli. Per cui quella di ritirarsi, evitare il contatto, rifiutarsi di rispondere appare una chiara 'scelta', pur se può essere difficile da accettare, in un bambino così piccolo, come una volta ha commentato una mamma di fronte al comportamento del proprio figlio in seduta di osservazione.
Meno difficile da comprendere ed accettare è invece in bambini più grandi, adolescenti e adulti, dove che si tratti di una scelta non sembra negabile, anche se qualcuno troverà spiegazioni le più varie per far comunque rientrare questi comportamenti in comportamenti geneticamente e biochimicamente determinati.

Ipotesi e dubbi

Non abbiamo al momento spiegazioni sicure dei comportamenti descritti. Per quanto detto sopra possiamo però ritenere che si manifestino in reazione ad esperienze percepite come negative, di disagio, di pericolo, siano cioè in qualche modo legati ad esperienze fatte. Da qualche situazione vista più da vicino sembra che tali reazioni possano più o meno rapidamente imporsi poi come abitudini, che col tempo diventano quasi automatiche ed obbligate e diventano difficili da cambiare.
La reazione all'estraneo, di cui si è fatto cenno sopra, sembra fortemente evocativa come modello paradigmatico di reazione a una situazione di disagio, scatenata dalla percezione di estraneità vissuta in qualche modo come pericolosa . Legata alla tipica reazione alla separazione dal genitore, all'asilo o in altre occasioni, solitamente dura un periodo limitato ed è superata dal bambino nel suo sviluppo. Ma talora persiste molto più a lungo e crea le basi per un atteggiamento diffidente, 'timido' e in qualche modo restio ad affrontare esperienze nuove, che viene considerato di solito un aspetto di personalità, 'di carattere', come si dice, e non una specifica patologia ( forse ancora per poco...).

Cambiamenti sociali

L'esperienza dell'estraneo e quella della separazione sono d'altronde esperienze inevitabili ma forse accentuate nella realtà odierna, anche se possiamo pensare potessero esserci in altre epoche e altre latitudini ambienti di vita fissi e immodificati in cui non si verificassero queste esperienze, o comunque non in età precoce. Sicuramente l'organizzazione sociale moderna nel mondo occidentale -con le famiglie nucleari, gli asili nido, la vita in qualche modo regolamentata in base a esigenze sociali, lavorative, ecc e non individuali, familiari, tanto meno 'a misura di bambino' ecc – può rendere conto forse di una accentuazione di tali reazioni e della diffusione che le manifestazioni sopra descritte sembrano avere nei tempi recenti, culminate con l'epidemia di autismo che molti sostengono verificarsi.

Reazioni psicologiche o malattie organiche?

Nelle manifestazioni adulto adolescenziali e tardo-infantili- cioè dall'Hikikomori alla fobia sociali alle fobie scolari ai mutismi elettivi - è finora incontestato che si tratti di problematiche psicologiche, forse relazionali e familiari. Invece nelle manifestazioni infantili precoci -che ai test risultano solitamente 'entro lo spettro autistico', se non nell'autismo tout-court – è inusuale che si parli di problematiche psicologiche, relazionali, familiari, mentre vige il dogma della causa biologica genetica, pur ancora sconosciuta, salvo i rari casi di malattie cerebrali conosciute.

Proposte per l'immediato futuro

Nell'attesa però che la ricerca futura, forse opportunamente riorganizzata e ampliata dal contesto biologico a quello anche psicologico e sociale, dia risultati più convincenti che finora e chiarisca le possibili cause e rimedi, vale la pena – vista l'entità della posta in atto, lo sviluppo mentale totale della persona – occuparsi delle esperienze che fanno i bambini nel loro ambiente, in modo da conoscere meglio forse i motivi delle loro reazioni. L'approccio ai bambini caratterizzati da queste modalità di rifiuto, diffidenza e ritiro dovrebbe diventare a tutto campo, un lavoro da fare insieme alle famiglie per scoprire eventualmente se i loro bambini reagiscono a qualche situazione di disagio, magari non riconosciuta, magari 'normale' ma eccessiva per le sensibilità di quei bambini in quel momento. Ne va della possibilità di farli tornare su una strada di sviluppo normale che permetta la maturazione delle loro capacità mentali globali.
Dovrebbero forse essere messe meglio a fuoco le esperienze che i bambini vivono nei primissimi anni di vita in modo da verificare se alcune di queste, diverse da quelle dei decenni precedenti, possano creare le condizioni per cui alcuni bambini reagiscono rifiutando e ritirandosi dal contatto sociale

L'intervento di aiuto proposto non dovrebbe essere automaticamente 'psicomotricità -logopedia-terapiaaba' che sta diventando il trinomio obbligato di routine, - che a volte comunque sembra ottenere qualche risultato, forse anche perchè in qualche modo va a smuovere qualcosa - ma un approccio mirato ad aiutare i genitori e i loro bambini ad affrontare le possibili difficoltà, proprio quello che Winnicott vedeva scomparire, rammaricandosi, con la definizione dell''autismo'.
Neuropsichiatri e psicologi dovrebbero tornare ad occuparsi specificamente di sviluppo infantile, normale e alterato, e delle condizioni che possono favorirlo o ostacolarlo, e non solo fare i misuratori dei comportamenti, come sembra accada oggi da molte parti.
(Luglio 2016)

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